低酸素性虚血性脳症とは？

ここではご家族のために、新生児仮死とは？　低酸素性虚血性脳症とは？などの情報を提供します。

しかし、新生児仮死・低酸素性虚血性脳症といっても、軽い症状から重たい症状のお子さんまで、重症度の幅は広く、症状、治療もお子さんごとに異なります。心配事もお子さんによっていろいろ違うでしょう。お子さまの現在の症状、治療、さらには将来の心配事など、くわしいことについては、主治医にご相談ください。

新生児仮死とは？

生まれた時に赤ちゃんが、うまく呼吸ができなかったり、ぐったりして状態が悪かったりすることを「新生児仮死」といいます。

生まれた赤ちゃんは、元気ならすぐに泣いて、呼吸を始めます。しかし、生まれた時に、うまく泣けなかったり、ぐったりして動けなかったりすることがあり、「新生児仮死」といいます。

新生児仮死の原因は？

新生児仮死の原因として、（１）お産前後におきた低酸素虚血、（２）先天異常（赤ちゃんの病気・疾患）、（３）子宮内感染、（４）お母さんへの麻酔など、色々な原因があります。

赤ちゃんに先天異常がなく、順調に育っていた赤ちゃんでも、お母さんのお腹の中で、胎盤と臍帯を通じた赤ちゃんへの血流が途絶えて、酸素のやりとりがうまくいかなくなり、赤ちゃんの全身や脳に酸素や血液がうまく届かなくなることがあります。赤ちゃんが低酸素になる代表的な原因として、常位胎盤早期剥離、子宮破裂、臍帯脱出、臍帯の圧迫、肩甲難産などが知られています。しかし、原因が分からない場合も多く、仮死の原因は様々です。

低酸素性虚血性脳症とは？

新生児仮死で出生しても、すぐに回復すれば大きな問題にはならないのですが、なかなか回復しない場合やお産の前に長く赤ちゃんが苦しい状態だった場合には、赤ちゃんの脳に心配な影響が及んで低酸素性虚血性脳症となる場合があります。

脳に酸素や血液が届かなかったことにより赤ちゃんに症状が出ることを、「低酸素性虚血性脳症」といいます。

低酸素性虚血性脳症で起きる脳のダメージは２段階あります。第1段階は、最初の酸素欠乏の直後に起こります。脳のダメージが軽い場合には、第２段階のダメージはほとんど起きないのですが、重度な場合は第２段階のダメージが発生します。第２段階は、脳に酸素を含む血流が戻ってきた後に起こります。これは「再灌流障害」と呼ばれ、損傷した細胞から毒素が放出されることで起きます。第２段階目の脳のダメージが起きる前に、適切な治療を受けることで、脳のダメージを減少できる可能性があります。

低酸素や虚血以外にも、感染や代謝異常、遺伝子疾患などが脳の症状を引き起こす場合もあるため、「低酸素性虚血性脳症」よりも広い意味を含む「新生児脳症」という診断名が適切なこともあります。

低酸素性虚血性脳症にはどのような治療がありますか？

治療としては全身状態を良好に保ち、全身と脳にしっかり酸素や血液を届けることが重要です。全身状態を良くすること、具体的には呼吸や循環の状態を安定させ、貧血や低血糖などに対応することが重要です。

肺や心臓などの臓器をサポートする治療や、けいれん（新生児発作）の治療が必要になる場合があります。

脳症の重症度が中等症以上なら低体温療法を行うことが勧められます。

低体温療法はどのような治療ですか？

低体温療法は、多くの症例で実施され、死亡や後遺症を減らすことが示されているため、世界中で広く使用されている治療法です。

対象は、在胎週数３６週以上の中等症～重症の低酸素性虚血性脳症の赤ちゃんです。

方法は、生後６時間以内に冷却を開始して、体温を33.5～34.5℃に保ち、７２時間、冷却を続けた後、ゆっくり復温する方法が標準的で、生後１８カ月の死亡率と神経学的後遺症を減らすことが示されています。しかし、低体温療法は万能ではなく、全員の赤ちゃんの脳を守ることはできません。

低体温療法による副作用も心配されるため、全身状態が良くない場合や先天異常のため冷却による利益を不利益が上回ると考えられる症例では、行わない方が良い場合もあります。主な副作用として徐脈（心拍がゆっくりになること）、血小板減少が報告されています。その他にも、出血のリスク、凝固異常、低血圧、肺高血圧、皮膚の脂肪壊死などに注意が必要です。

在胎 36週未満の早産児や軽症脳症の赤ちゃんに対する低体温療法の安全性と効果についてはまだ十分な研究がないため、標準的には低体温療法は行われていません。

現時点（2023年11月に記述）では低体温療法の他には、脳を守るために有効性と安全性が確かめられている治療はありません。

低酸素性虚血性脳症の赤ちゃん　その後の生活は？

低酸素性虚血性脳症と診断された赤ちゃんでも、元気に成長し、特別な問題なく発達しているお子さんも多くいらっしゃいます。しかし、赤ちゃんの発達に影響をうける可能性もあります。影響を受ける可能性があるのは、運動の発達（立つ、歩く、走るなど）、知的な発達（お話しの理解、お話の理解、学習など）、行動面の発達（お友達とのコミュニケーション、こだわり、注意力、多動など）などです。てんかん（けいれんを起こしやすい性質）、食べることや呼吸などにも問題が残るお子さんもいらっしゃいます。

退院後も、外来で赤ちゃんの成長と発達を見守りながら、必要なサポートについてお伝えしたり、ご家族の心配ごとについて一緒に考えて行くことが大事だと思います。

BCJ-2にご参加いただいたご家族には、以下のリンクから、よりくわしい情報を見ていただくことができます。

新生児仮死・低酸素性虚血性脳症と診断されて、NICU（新生児集中治療室）に入院となったお子さんのご家族のために、新生児仮死とは？　低酸素性虚血性脳症とは？　などの情報を提供するページです。

新生児仮死・低酸素性虚血性脳症といっても、軽い症状から重たい症状のお子さんまで、重症度の幅は広く、症状、治療もお子さんごとに異なります。心配事もお子さんによっていろいろ違うでしょう。お子さまの現在の症状、治療、さらには将来の心配事など、くわしいことについては、主治医にご相談ください。

新生児仮死とは？

生まれた時に赤ちゃんが、うまく呼吸ができなかったり、ぐったりして状態が悪かったりすることを「新生児仮死」といいます。生まれた赤ちゃんは、元気ならすぐに泣いて、呼吸を始めます。しかし、生まれた時に、うまく泣けなかったり、ぐったりして動けなかったりすることがあり、「新生児仮死」といいます。

新生児仮死の原因は？

ここでは最も頻度の多い（１）の低酸素虚血について説明します。

元々の先天異常がなく、順調に育っていた赤ちゃんでも、お母さんのお腹の中で、胎盤と臍帯を通じた赤ちゃんへの血流が途絶えて、酸素のやりとりがうまくいかなくなり、赤ちゃんの全身や脳に酸素や血液がうまく届かなくなることがあります。お産の前やお産の途中に起きた問題によって、赤ちゃんに酸素が届かないこと（低酸素）や血液が届かないこと（虚血）で新生児仮死になる場合、さらにお産の後にも赤ちゃんの具合が悪く、低酸素状態が続いて仮死になる場合もあります。赤ちゃんが低酸素や虚血になる代表的な原因として、常位胎盤早期剥離、子宮破裂、臍帯脱出、臍帯の圧迫、肩甲難産などが知られています。しかし、仮死には非常に多くの要因が関わるため、原因がわからない場合もあります。臍帯血の血液検査の結果は、お産の時の赤ちゃんの状態を反映するため、赤ちゃんに苦しい時間があったかどうかを判断するために重要です。

新生児仮死はどのように診断しますか？　アプガースコアとは？

生まれた赤ちゃんの元気さを評価し、新生児仮死かどうかを判断する方法として、アプガースコア(Apgar score)が世界中で広く使われています。アプガースコアでは、生まれた赤ちゃんを生後１分と５分で、「皮膚色」・「心拍数」・「刺激への反射(泣くか？)」・「活動性（しっかり動くか？)」・「呼吸」の５つの項目で評価します。それぞれの項目について0、１、2点で点数をつけ、満点は１０点です。その合計が10～7点を正常、6～4点を軽症仮死、3～0点を重症仮死とします。5分のアプガースコアが低い場合には、10分のアプガースコアも重要です。

アプガースコア：合計10～7点を正常、6～4点を軽症仮死、3～0点を重症仮死とする

	0点	１点	２点
皮膚色	全身の色が悪い	少し色が悪い	全身がピンク色
心拍数	なし	100/分未満	100/分以上
刺激への反応	反応なし	少し泣く	しっかり泣く
活動性	動かない	手足が少し動く	よく動く
呼吸	なし	不規則	良い

アプガースコアが低く、新生児仮死で出生しても、すぐに回復すれば大きな問題にはならないのですが、なかなか回復しない場合には、赤ちゃんの脳や体の全身臓器に影響が出る場合があります。また、アプガースコアがそれほど低くない場合でも、お産の前に長く赤ちゃんが苦しい状態だった場合には、赤ちゃんの脳に影響が出る場合もあります。赤ちゃんの脳に心配な影響が及ぶと、低酸素性虚血性脳症となる場合があります。

低酸素性虚血性脳症とは？
赤ちゃんが生まれる前後に仮死状態になり、脳が酸素不足になると、脳細胞がダメージを受けます。脳が酸素不足になる最も一般的な原因は、血液中の酸素濃度が低いか、脳へ酸素を届ける血液の流れが低下することです。これはお産の前、お産の途中、出生後など様々な時期に起きます。脳細胞は、回復する場合もあれば、壊れてしまう場合もあります。

脳に酸素や血液が届かなかったことにより赤ちゃんに症状が出ることを、「低酸素性虚血性脳症」といいます。症状としては、赤ちゃんの意識状態（刺激に反応するか、目を開けるか）、筋緊張（力が入るか）、反射（刺激に反応するか）、呼吸の問題などがあり、けいれんが起きる場合もあります。

低酸素や虚血以外にも、感染や代謝異常、遺伝子疾患などが脳の症状を引き起こす場合もあるため、「低酸素性虚血性脳症」よりも広い意味を含む「新生児脳症」という診断名が適切なこともあります。「脳症」の原因は、生まれて最初の数時間や数日は診断が難しいかもしれませんが、臨床症状や画像診断などが分かってくると、より正確に診断ができるようになります。

低酸素性虚血性脳症はどのように診断しますか？
赤ちゃんの低酸素性虚血性脳症の診断は、いくつかの方法を組み合わせて行います。お産の経過、身体の診察、Apgarスコア、出生後の赤ちゃんの様子から脳症を評価するサルナースコア（Sarnat score）のほか、脳波、超音波検査、脳MRI、臍帯血液ガス検査、赤ちゃんの血液検査のチェックなど、いろいろな所見を組み合わせて診断します。

分娩前や分娩時：　胎盤早期剥離、臍帯脱出、子宮破裂、肩甲難産などの赤ちゃんが仮死になる明らかな原因がある場合や、胎児期の心拍数の低下や心拍パターンの異常がある場合には、分娩前あるいは分娩時に、赤ちゃんが低酸素や虚血になっていたことが疑われます。

出生後の症状：　赤ちゃんは以下のような症状を示すことがあります：

アプガースコアが低い
呼吸が不安定
胎便で体が汚れている
刺激に反応が少ない（目を開けない、体を動かさない、泣く力が弱いなど）

力が入らない
口に指を入れても吸ってくれない（反射がない）、または低下している
瞳孔や対光反射の異常

けいれん

検査：　臍帯血の検査、あるいは出生直後の血液検査で、血液が酸性になっている（アシドーシス）場合には、分娩前あるいは分娩時に、赤ちゃんが低酸素や虚血になっていたことが疑われます。脳波や脳MRIなどの検査も低酸素性虚血性脳症の診断に有用です。

脳症の重症度はどのように診断しますか？

赤ちゃんの低酸素性虚血性脳症は重症度により、重症、中等症、軽症に分けられます。重症なお子さんでは、重度の後遺症を残す割合が高く、亡くなる場合もあります。中等症は、重症より心配は少ないのですが、やはり死亡や後遺症を残すお子さんも少なくありません。軽症なお子さんでは、死亡することはまれで、後遺症の可能性も低くなります。しかし、その診断は、出生後の赤ちゃんの様子を診察した医師が診察によって決めるため、その区別はあいまいで、難しい場合もあります。

くわしくは、下記のサルナースコアを使って重症度を評価します。

低酸素性虚血性脳症にはどのような治療がありますか？

治療としては全身状態を良好に保ち、全身と脳にしっかり酸素や血液を届けることが重要です。全身状態を良くすること、具体的には呼吸や循環の状態を安定させ、貧血や低血糖などに対応することが重要です。肺や心臓などの臓器をサポートする治療や、けいれん（新生児発作）の治療が必要になる場合があります。

脳症の重症度が中等症以上なら低体温療法を行うことが勧められます。

低体温療法はどのような治療ですか？

低体温療法は、多くの症例で実施され、死亡や後遺症を減らすことが示されているため、世界中で広く使用されている治療法です。

対象は、在胎週数３６週以上の中等症～重症の低酸素性虚血性脳症の赤ちゃんです。

方法は、生後６時間以内に冷却を開始して、体温を33.5～34.5℃に保ち、７２時間、冷却を続けた後、ゆっくり復温する方法が標準的です。

生後１８カ月の死亡率と神経学的後遺症を減らすことが示されています（リスク比：0.75、95％信頼区間0.68-0.83）（Jacobs 2013）。しかし、低体温療法は万能ではなく、全員の赤ちゃんの脳を守ることはできません。

在胎週数３６週以上の中等症～重症の低酸素性虚血性脳症の赤ちゃんでは低体温療法は標準的な治療として行われています。しかし、在胎 36週未満の早産児や軽症脳症の赤ちゃんに対する低体温療法の安全性と効果についてはまだ十分な研究がないため、標準的には低体温療法は行われていません。

低体温療法の他には、脳を守るための有効性と安全性が確かめられている治療は現時点（2024年1月記載）ではありません。

低酸素性虚血性脳症と診断される赤ちゃんはどれくらい生まれますか？

世界の先進国では1000人に2～3人が低酸素性虚血性脳症と診断されると報告されています（Lee 2013）。国内では１０００出生あたり０.３４例の中等症以上の低酸素性虚血性脳症と診断されると報告されています（Hayakawa 2014）。

低酸素性虚血性脳症の赤ちゃん　その後の生活は？

低酸素性虚血性脳症と診断された赤ちゃんでも、元気に成長し、特別な問題なく発達しているお子さんも多くいらっしゃいます。特に軽症の脳症では問題がないことが多く、重症の脳症と診断された赤ちゃんでも、回復が良いお子さんでは、生活に何の問題もなく成長している方も多くいらっしゃいます。

しかし、赤ちゃんの発達に影響をうける可能性もあります。低体温療法を受けた場合でも、生後18ヶ月で中等症脳症の赤ちゃんの32%、重症脳症の赤ちゃんの70%に、死亡または後遺症の問題が残ったという報告があります（Jacobs 2013）。軽症脳症での発達への影響は、まだ十分に明らかになっておらず、Baby Cooling Japan-2では、これを明らかにしていきたいと考えています。

影響を受ける可能性があるのは、運動の発達（立つ、歩く、走るなど）、知的な発達（お話しの理解、お話の理解、学習など）、行動面の発達（お友達とのコミュニケーション、こだわり、注意力、多動など）などです。てんかん（けいれんを起こしやすい性質）、食べることや呼吸などにも問題が残るお子さんもいらっしゃいます。（それぞれくわしい情報を知りたい場合は別ページへ）

治療によって全身の状態を安定させること、赤ちゃんのまわりの環境をととのえること、お父さん・お母さんに側にいてもらうことや赤ちゃんのケアに関わってもらうことなどにより、こうした影響をなるべく軽減し、赤ちゃんの回復する力を伸ばしていくことが大事です。

また、退院後も、外来で赤ちゃんの成長と発達を見守りながら、必要なサポートについてお伝えしたり、ご家族の心配ごとについて一緒に考えて行くことが大事だと思います。

退院後の生活

哺乳や呼吸に問題がなければ、特別な問題なく退院できます。

しかし、哺乳や呼吸に問題がある場合には、それに対して医療的ケアと言われるサポートを家に持ち帰ることが必要かもしれません。もし哺乳や呼吸などに問題がある場合は、家での生活に戸惑うことも多いと思います。赤ちゃんと家族が一緒に生活していくイメージを、退院までに確認していくことが大事だと思います。

医療ケアがある場合もない場合も、赤ちゃんが「安心する」「うれしい」と感じることを探してあげることが大事です。ご自宅で家族一緒に生活すること自体が、発達の支援につながっていくと思います。

2歳まで

一般的には乳幼児期の発達は以下にご紹介したような進み方をすることが多いですが、低酸素性虚血性脳症と診断された赤ちゃんでは発達の遅れが気になる場合もあるかもしれません（もちろん元気に成長し、特別な問題なく発達しているお子さんも多くいらっしゃいます）。必要に応じて、理学療法、作業療法、言語療法、摂食・嚥下療法、などのサポートを相談していきましょう。

４〜５か月ごろ：じっと見つめたり、周りを見まわしたりするようになり、首がすわってきます。目の前のものをつかもうとしたり、手を口に持っていったりするなど手足の動きが活発になります。

７〜８か月ごろ：一人で座れるようになり、座った姿勢でも両手が自由に使えるようになります。

１歳前後：つかまり立ち、伝い歩きもできるようになり、家族の声かけなどへの理解がはっきりしてきます。

１歳半には一人で歩き、言葉の理解が出てくる場合が多いです。

１歳〜１歳半ごろ：立って、歩く、などの運動が発達してきます。言葉を理解し始めます。

２歳まで：歩行が上手になり、言葉が増えてくる場合が多いです。ただし、２歳まで言葉が出なくても、その後からたくさんお話をするようになり、その発達は問題ない場合も多いため、心配しすぎないことも大事です。

２歳〜４歳

２歳ごろから、歩くこと、走ることや細かい指先の機能が発達してきて、行動範囲が広がっていきます。自我や好奇心が強くなっていき、言葉もだんだん増えていくため、自己主張がはっきりしてきたり、ほかの子どもや家族以外の大人とも少しずつコミュニケーションをとれるようになってきたります。また、身の回りのこと（着替え、トイレ、食事）がだんだん自分でできるようになります。

幼稚園や保育園に入って、同じ年頃の子どもたちと一緒に過ごす中で、できることが増えていくお子さんことも多いでしょう。一方で、集団で過ごす中で苦手なことが分かってきて、療育センターへの相談や児童発達支援の利用をおすすめすることもあります。初めてのことや初めての場所に戸惑いやすいお子さんもいますので、前もって親子教室や保健センター、地域の行事などで、ご自宅以外の場所やほかのお子さんとの交流に少しずつ慣れるよう、準備をしておくこともよいでしょう。片付けを一緒にしたり、食事を時間通りにする癖をつけたりすることもよいでしょう

4歳〜6歳

年中さんになると、言葉の発達がさらに進み、自分の経験や気持ちを話し、表現するようになります。行動で示していたことも、だんだん言葉で伝えることが求められます。お話したことを聞いてもらい、言葉のやりとりの中で楽しかった経験をたくさん積むことで、お話しする力が育ってきます。集団で過ごす中で、先生から大勢の園児への指示を言葉で聞いて理解することが必要な場面なども増えてきます。また、他の子どもたちと関わることが増えることで、周りとうまく関われなかったり、幼稚園や保育園での過ごし方に難しさを感じたりするお子さまもいます。言葉の理解や行動についての心配事が出てきる場合には、地域の療育センターなどへの相談や児童発達支援の利用をおすすめすることもあります。

お子さんの発達の経過をみながら、小学校の入学（就学）について相談することも出てくるかもしれません。発達に心配がある場合には、通っている幼稚園や保育園だけでなく、地域の療育センターなどに相談して、特別支援学校や支援学級、通常の学級に所属しながら通級指導教室の利用などについても検討していきます。

６歳〜

6歳になると小学校の入学が目前に迫ってきます。発達が順調なお子さんでは、会話が上手になり、生活面でほとんどのことが自分でできるようになります。6歳になると、運動の発達、知的な発達、さらにはコミュニケーションやこだわりなど行動面での細やかなことについての苦手さも分かってきます。年長さんの年に、これらの発達に心配があり、サポートが必要な場合やサポートが必要かもしれないと思われる場合には、特別支援学校や支援学級、通常の学級に所属しながら通級指導教室の利用などについても検討していきます。

文献：

Jacobs SE, Berg M, Hunt R, et al. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2013(1):CD003311.
Chalak LF, Nguyen KA, Prempunpong C, et al. Prospective research in infants with mild encephalopathy identified in the first six hours of life: neurodevelopmental outcomes at 18-22 months. Pediatr Res 2018;84(6):861-68.
Tsuda K, Mukai T, Iwata S, et al. Therapeutic hypothermia for neonatal encephalopathy: a report from the first 3 years of the Baby Cooling Registry of Japan. Sci Rep 2017;7:39508.
Lee AC, Kozuki N, Blencowe H, Vos T, Bahalim A,et al.Intrapartum-related neonatal encephalopathy incidence and impairment at regional and global levels for 2010 with trends from 1990. Pediatr Res. 2013;74 Suppl 1(Suppl 1):50-72.
Hayakawa M, Ito Y, Saito S, Mitsuda N, Hosono S, et al; Executive Committee, Symposium on Japan Society of Perinatal and Neonatal Medicine.Incidence and prediction of outcome in hypoxic-ischemic encephalopathy in Japan. Pediatr Int. 2014;56(2):215-21.